Skuteczne odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Jak napisać odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń?

Zakłady ubezpieczeń, a także sam Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, są podmiotami rynku finansowego w rozumieniu ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edkuacji Finansowej. Oznacza to, że obowiązuje je stanowiona w przywołanej ustawie - szczegółowa regulacja właśnie w zakresie rozpoznawania reklamacji. Taka reklamacja odnosić może się również i do decyzji o przyznaniu (albo nieprzyznaniu) świadczeń poszkodownemu. Potocznie mówimy w takim przypadku o "odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela". Sama jakość rozstrzygnięć zakładów ubezpieczeń (a także UFG...) w bardzo wielu przypadkach nie pozostawia wyboru i wymusza na poszkodowanych korzystanie z ww. procedury. Wobec tego, w niniejszym wpisie, przybliżę Państwu zasady sporządzania i wnoszenia skutecznego odwołania od decyzji zakładu ubezpieczeń.

Kiedy wnosić odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Zawsze wtedy, gdy nie jesteśmy usatysfakcjonowani wysokością przyznanego nam świadczenia bądź też - gdy świadczenia w ogóle nam nie przyznano. Proste? Niestety, nie do końca, poruszona kwestia jest dużo bardziej złożona.

Na wstępie należy zaznaczyć - wniesienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela nie wiąże się z jakimkolwiek ryzykiem (reklamacja jest wolna od opłat, kosztów zastępstwa przez pełnomocników, kosztów badań lekarskich itd.), nie wymaga również formalnie posługiwania się jakąkolwiek fachową wiedzą. Nie ma więc przeszkód by odwołanie wnosić od każdego rozstrzygnięcia zakładu ubezpieczeń, które nie jest zgodne z nasz wolą, i to bez względu na zasadność tego rozstrzygnięcia. Równocześnie jednak - zawsze należy cenić swój czas i wysiłek, zaś ocena szans powodzenia odwołania (a więc czy warto w ogóle je przygotowywać) i ewentualne, następcze sporządzenie skutecznej reklamacji, posługującej się celnymi argumentami, mogą być wynikiem wyłącznie - skrupulatnej analizy danego przypadku. Zdrowy rozsądek nakazuje wnosić odwołanie, gdy ma ono racjonalne podstawy i podstawy te są w nim odpowiednio wyłuszczone.

Tak więc jeżeli nie przyznano nam świadczenia - należy szczegółowo rozważyć poprawność decyzji chociażby w kontekście tzw. zasady odpowiedzialności (kto odpowiada za dany wypadek drogowy?, czy miał miejsce błąd medyczny? itd.), co wymaga zarówno znajomości stosownych przepisów prawa jak wiedzy fachowej z innych dziedzin (medycyna, mechanika itd.). W przypadku przyznania świadczenia, w naszym odczuciu zaniżonego - przeanalizować czy wypłacona kwota odpowiada doznanej szkodzie (czy dany koszt pozostaje w związku przyczynowo - skutkowym z doznaną na basenie kontuzją? itd.), co jest szczególnie trudne w odniesieniu do zadośćuczynienia (ile wart był mój ból?; o zasadach ustalania wysokości należnego zadośćuczynienia przeczytacie Państwo tutaj).

Reklamacja może zostać złożona od decyzji dotyczącej dowolnego ubezpieczenia (OC, AC, NNW). Najczęściej kwestionowane w odwołaniach poszkodowanych kwestie to:

zasada odpowiedzialności,
ustalenie zaniżonego uszczerbku na zdrowiu,
ustalenie zniżonego zadośćuczynienia za ból i cierpienia psychiczne,
ustalenie zaniżonej wartości pojazdu sprzed wypadku czy zaniżonego kosztu wymiany elementów pojazdu.

Gdzie złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Reklamacja może być złożona w każdej jednostce zakładu ubezpieczeń obsługującej klientów i przyjąć formę:

pisemną - w tym przypadku dopuszczalne jest również nadanie odwołania pocztą,
ustną - w tym także w ramach rozmowy telefonicznej,
elektroniczną.

W jakim terminie złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Ustawa nie przewiduje terminu dla zgłoszenia reklamacji. Część zakładów ubezpieczeń w przesyłanych decyzjach wyznacza np. 30-to dniowy termin dla odwołania, nie jest on jednak w żaden sposób umocowany prawnie, zaś jego przekroczenie nie może wywołać negatywnych skutków dla poszkodowanego. Musimy jednak pamiętać o terminach przedawnienia roszczeń wobec ubezpieczyciela.

Co powinno zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Ustawa nie wskazuje szczegółowo elementów, które powinna zawierać reklamacja, definiując ją wyłącznie jako - wystąpienie skierowane do podmiotu rynku finansowego przez jego klienta, w którym klient zgłasza zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez podmiot rynku finansowego. Koresponduje to ze wskazanymi już i bardzo zróżnicowanymi formami, w jakich reklamacja może być złożona. Pisząc (bo tą formę, w mojej ocenie, uznać należy za optymalną) odwołanie nie musimy się zatem przejmować wymogami formalnymi, powinniśmy skoncentrować się natomiast - na jasności i celności naszego przekazu, o czym była mowa już wcześniej.

Logika podpowiada umieszczenie w pisemnym odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela (UFG) następujących elementów:

naszych danych identyfikacyjnych (imię, nazwisko, PESEL, adres korespondencyjny, adres e-mail, numer telefonu itd.),
danych identyfikacyjnych zakładu ubezpieczeń (bądź danych UFG) - tak by było wiadome do kogo pismo jest kierowane,
numeru polisy,
numeru i daty szkody,
naszych żądań,
numeru naszego rachunku bankowego, jeśli nie został wcześniej podany,
uzasadnienia naszego stanowiska - w szczególności skoncentrowanego na wskazaniu uchybień decyzji ubezpieczyciela (elementów, z którymi się nie zgadzamy, które nie są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym/prawem), argumentów i dowodów, które to uchybienia potwierdzają,
naszego własnoręcznego podpisu,
wymienienia ewentualnych załączników (jeśli jakieś są - np. nowe dokumenty wskazujące na stan zdrowia poszkodowanego, nowe faktury dokumentujące poniesione koszty etc.)

Udzielenie odpowiedzi na odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Po złożeniu reklamacji ubezpieczyciel (UFG) zobowiązany jest do jej rozpoznania i udzielenia odpowiedzi na piśmie. Powinien tego dokonać niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od otrzymania reklamacji (do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem). W szczególnie skomplikowanych przypadkach istnieje możliwość przedłużenia ww. terminu. O takim przedłużeniu, w tym jego przyczynach, zakład ubezpieczeń musi powiadomić klienta. W przypadku niedotrzymania terminu - reklamację uznaje się z rozpatrzoną na korzyść klienta. W treści odpowiedzi winno znaleźć się w szczególności uzasadnienie faktyczne i prawne stanowiska zakładu ubezpieczeń.

Co dalej?

W przypadku negatywnego (albo innego, nie w pełni satysfakcjonującego) rozpatrzenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela, istnieje możliwość dochodzenia przez poszkodowanego roszczeń, w szczególności na drodze:

sądowej, w postępowaniu cywilnym,
postępowania przez Rzecznikiem Finansowym,
mediacji lub sądu polubownego.

Autor: adwokat Maciej Marczak

Autor nie bierze odpowiedzialności za skutki zastosowania w praktyce informacji wynikających z powyższego artykułu. Autor wskazuje, iż zasadnym jest skonsultowanie się z prawnikiem – adwokatem bądź radcą prawnym przed podjęciem jakichkolwiek działań prawnych. Powyższy artykuł stanowi jedynie zarys bardzo szerokiej i złożonej kwestii prawnej. Prawa autorskie zastrzeżone.